北京大学女性压力性尿失禁诊断与治疗专家共识（一）

本共识涵盖内容：① SUI 流行病学特征；② SUI 发病机制理论指导；③ SUI 评估；④ SUI 诊断与分型；⑤ SUI 治疗：非手术治疗、手术治疗、合并症及并发症处理，治疗后随访。

一、 SUI 流行病学特征及危险因素

        一项基于互联网的研究表明，美国、英国和瑞典的女性 SUI 发病率为 31.8%[3]；基于人群的研究表明，土耳其女性 SUI 发病率为 21.2%[4]，韩国为 20.7%[5]。Zhang 等 [6] 的最新调研表明，中国成年女性中总体 SUI 发病率为 18.9%，低于西方国家和其他亚洲国家，在 50 ～ 59 岁年龄段 SUI的发病率最高，为 28.2%。SUI 的明确危险因素包括：年龄、肥胖、慢性咳嗽、胎次和分娩方式；可能的危险因素包括：子宫切除手术史、吸烟及一些慢性疾病如糖尿病、认知障碍、身体障碍和抑郁症等 [7]。

二、 SUI 病理生理机制

        SUI 的病理生理机制包括尿道高活动性和尿道固有括约肌功能缺陷（intrinsic sphincter deficiency, ISD）两种类型。尿道高活动性 SUI 主要与尿道支持结构薄弱相关，ISD主要与尿道固有括约肌损伤、松弛、僵硬、瘢痕等导致尿道内口关闭不全相关 [8-9]。有两个理论阐明 SUI 的发病机制，包括：（1）吊床假说——耻尾肌及其附着筋膜和阴道前壁形成吊床样结构，支持近端尿道和膀胱颈，吊床支撑缺失可导致尿道高活动性漏尿 [10]；（2）整体理论——盆底支持结构与盆腔器官功能密切相关，肌肉无力和韧带松弛导致尿道关闭功能下降，而耻骨尿道韧带（pubic urethral ligament, PUL）的松弛和薄弱是造成压力性尿失禁的重要原因 [11]。

三、 SUI 的评估

        女性 SUI 的基础评估包括六步：病史采集、尿液分析、体格检查（包括盆腔器官脱垂评估）、咳嗽压力试验、尿道活动度评估及残余尿量测定 [12]。本共识按照临床诊疗思维从病史采集、体格检查、尿道活动度检测、辅助检查、排尿日记和生活治疗问卷六个方面进行说明。

1. 病史采集：病史采集应包括漏尿症状的诱因（腹压相关或尿急相关）、发生频率、严重程度、尿垫使用情况和症状对日常生活的影响程度；泌尿系统的其他症状如尿频、尿急、排尿困难及尿不尽感等；同时要记录患者的分娩情况、生活习惯（包括如厕方式）、活动认知能力、并发疾病（长期便秘、哮喘、慢性咳嗽等）、药物使用情况、盆腔手术史、脊柱损伤 / 手术史和放疗史等。

        本共识推荐，所有 SUI 患者均需采集详细病史以便评估尿失禁的类型和严重程度（证据级别：5，推荐意见：A）。

2. 体格检查（1）全身检查：检查项目包括身体形态学，如身高、体重、腰围、腹围等；同时建议检查腹直肌分离程度、全身体态指标如骨盆倾斜度、脊柱侧弯程度等。（2）专科检查：除常规进行双合诊检查项目外，还应注意外阴部是否有异味、皮疹，阴道黏膜状态，盆底肌收缩力及张力、阴道松弛程度，是否合并盆腔器官脱垂（pelvic  organ prolapse, POP）及程度，肛提肌是否有断裂 / 撕脱，肛门括约肌是否完整等。（3）压力诱发试验：可疑尿失禁患者均应进行压力诱发试验验证 SUI 症状。患者取膀胱截石位，观察做Valsalva 动作或咳嗽时尿道口是否有尿液溢出，如有溢尿且腹压消失后漏尿症状同时消失则为阳性。检查同时询问漏尿时或之前是否有尿急和排尿感。如未观察到漏尿，建议患者在膀胱充盈（或膀胱容积至少为 300 ml）状态下于站立位进行压力诱发试验，或经压力诱发试验后排尿确认膀胱内尿量。若压力诱发阳性，同时行膀胱颈抬高试验，如阳性则提示尿道高活动性 SUI。

3.         本共识推荐，SUI 患者应进行全面的体格检查，包括标准化的压力诱发试验（证据级别：5，推荐意见：A）。站立位咳嗽诱发试验较仰卧位试验更敏感（证据级别：1b，推荐意见：B）。

   3. 尿道活动度评估：可通过以下方法进行尿道活动度评估。

           （1） Aa 点位置：POP-Q 评分系统中 Aa 点代表了膀胱颈位置，该值越大可能提示尿道活动度越高 [13]。

           （2）棉签试验：是评估尿道活动度的经典方法。患者取膀胱截石位，消毒后于尿道插入无菌棉签（或塑料棒），前端应插过膀胱颈。在无应力状态下和应力状态下，棉签活动的角度超过 30° 则提示膀胱颈过度活动，说明存在尿道下移、膀胱后角增大；亦可通过参考阴道前壁活动度间接反映 [14]。

           （3）盆底超声：亦可参考在最大 Valsalva 状态时经会阴超声可测量膀胱颈移动度和尿道活动度。

          本共识推荐，应对所有 SUI 患者进行尿道活动度的评估，对于判断 SUI 的病理类型及预判手术疗效至关重要。鉴于棉签试验是侵入性检查，目前临床多采用盆底超声评估有无尿道高活动性（证据级别：3，推荐意见：A）。

   4. 辅助检查

           （1）尿液分析：采用洁净中段尿或导尿样本进行检测，如怀疑存在感染（亚硝酸盐、白细胞或两者皆有），应在适当的经验性抗生素治疗后再次评估 SUI 症状及程度。

           （2）盆底超声：盆底超声检查可通过测量膀胱逼尿肌厚度、尿道旋转角度、膀胱尿道后角、膀胱位置以及近段尿道形态，对 SUI 进行辅助评估。SUI 盆底超声表现为：① 有或无膀胱颈移动度增加；② 有或无尿道旋转角度增大；③ 膀胱尿道后角增大；④ 近段尿道开放呈漏斗形；⑤ 有或无膀胱膨出。

           （3）残余尿量测定：可采用超声测量或导尿测量法进行排尿后膀胱残余尿量（postvoid residual, PVR）测定。当PVR≥100 ml 时为异常，提示可能为复杂性 SUI。

（4）尿垫试验：尿垫试验可准确诊断尿失禁，包括1 h 尿垫试验（1 h Pad）和 24 h 尿垫试验（24 h Pad）。临床常用的为 1 h Pad，简单方便，但受膀胱充盈程度及其他因素影响，标准化膀胱容积和诱发程度可提高 1 h Pad 的可重复性。居家 24 h Pad 更加客观反应患者的漏尿程度及频次，连续记录 3 d 更为可靠，重复性更好，但操作相对复杂临床较少应用。

        （5）尿流率测定：尿流率测定简便易行，可以提供下尿路总体状况信息，有助于鉴别非复杂性和复杂性 SUI，预测手术治疗后出现排尿困难的风险。

        （6）尿动力学检查（urodynamics, UDS）：尿动力学检查可反映下尿路功能，提供储尿和排尿信息，直观、量化反映膀胱功能和尿道功能，包括逼尿肌稳定性和顺应性、有无腹压漏尿、膀胱容量及敏感性、尿道闭合压及有无膀胱出口梗阻等。＜60 ~ 65 岁单纯型压力性尿失禁患者可不使用尿动力学检查，对于合并脱垂等复杂性尿失禁通常需要尿动力学检查。

        依 据 尿 动 力 学 检 查 结 果， 可 以 对 SUI 进 行 分 型。① 以腹部漏尿点压（ALPP）进行分型：Ⅰ型 SUI：ALPP≥90 cm H2O（尿道高活动型）；Ⅱ型 SUI：ALPP 60~90 cm H2O（尿 道 高 活 动 型）； Ⅲ 型 SUI：ALPP≤60 cm H2O（ISD型）；② 以最大尿道闭合压（MUCP）进行分型：MUCP≤20 cm H2O，ALPP≤60 cm H2O 提示 ISD 型 SUI。

        （7）神经系统检查：对于可疑 ISD 或神经源性膀胱的患者建议行神经功能检测，包括会阴感觉、球海绵体肌反射等 [15]。

        （8）非常规检查项目：对怀疑尿道憩室、尿道 / 膀胱阴道瘘及膀胱肿瘤等情况建议进行磁共振检查及膀胱镜检查 [16]。本共识推荐：尿液分析、盆底超声检查、残余尿测定应作为 SUI 患者初步评估的一部分，所有尿失禁患者均应进行（证据级别：2，推荐意见：A）；建议所有 SUI 患者行 1 h Pad，有条件者建议同时做 24 h Pad 试验。（证据级别：2，推荐意见：B）；非复杂性 SUI 患者无需常规进行UDS 检查。由于 UDS 易受到环境、心理、医患配合等多种因素干扰，可能出现假阴性，因此不推荐将其作为判断SUI 严重程度的标准（证据级别：1b，推荐意见：A）。对于伴有储尿期症状、尿失禁类型不明、怀疑排尿功能障碍、合并盆腔器官脱垂或既往有可能影响排尿和储尿功能手术史的患者推荐进行 UDS 检查，其意义为鉴别尿失禁类型（证据级别：3，推荐意见：B）。

5. 排尿日记：排尿日记内容包括每日液体摄入量，尿失禁发作次数和漏尿量、相关活动、是否感到急迫，每次尿失禁发作时的伴随症状，尿垫使用情况，排尿次数及排尿量等。应连续记录 3 d 及以上并包含工作日和休息日。根据临床症状及排尿日记，可初步判断 SUI 的类型（非复杂性或复杂性），并可对 SUI 的严重程度进行主观判断。

        本共识推荐：SUI 患者需记录 3~7 d 的排尿日记评估尿失禁频率和严重程度（证据级别：2b，推荐意见：A）。

6. 生活质量问卷调查：可用于评估 SUI 的问卷包括国际尿失禁咨询委员会问卷（international consultation on  incontinence modular questionnaire, ICIQ）、泌尿生殖器窘迫问 卷（urogenital distress inventory short form, UDI-6）、 尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire short  form, IIQ-7）、盆腔器官脱垂 – 尿失禁性生活问卷（pelvicorgan prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12,  PISQ-12）等。上述问卷均已经过中文验证。本共识推荐对 SUI 患者使用经验证的、合适的问卷作为 SUI 患者标准化评估的一部分，有助于判断 SUI 症状对患者生活质量的影响程度，指导治疗决策（证据级别：3，推荐意见：A）。

四、 SUI 诊断及分型

1. SUI 诊断：（1）Ingelman-Sundberg 主观分度 [17]：按照患者的主观症状进行分度。① 轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。主观分度可体现 SUI 对患者生活质量的影响，但无法精确反映 SUI 的严重程度 [15]。② 客观分度：依据尿垫试验漏尿量，可以对 SUI 进行客观分度，判断标准见表 2。
2. SUI 的分型：依据病史、体格检查及辅助检查等评估，可将 SUI 分为非复杂性和复杂性两类 [9, 12]，见表 3。